Mola Hidatidosa (Hamil Anggur)

Mola Hidatidosa (MH) disebut juga Hydatidiform Mole, Vesicular Mole, Hydatid Mole, Hydatidiform Degeneration of the Chorion

Gambaran umumnya meliputi :degenerasi hidropik stroma villi khorialis, Proliferasi trofoblas, dan berkurangnya pembuluh darah villi.

Ada 2 macam kelainan yaitu MH Komplit dan MH Parsial

1. MOLA HIDATIDOSA KOMPLIT : hasil pembuahan yang tidak normal, tidak terdapatnya mudigah (embrio) ataupun janin (fetus), maupun tali pusat, dan selaput amnion
2. MOLA HIDATIDOSA PARSIAL : terdapat mudigah atau janin baik hidup ataupun mati, tali pusat dan selaput amnion.

Faktor risiko

1. FAKTOR UMUR : risiko MH paling rendah pada kelompok umur 20-35 tahun. risiko MH naik pada kehamilan remaja < 20 tahun,Naik sangat tinggi pada kehamilan remaja < 15 tahun, kira-kira 20 x lebih besar. tinggi pada umur > 40 tahun,naikan sangat menyolok pada umur = 45 tahun
2. FAKTOR RIWAYAT KEHAMILAN MH SEBELUMNYA ?Wanita MH sebelumnya, punya risiko lebih besar naiknya kejadian MH berikutnya
3. FAKTOR KEHAMILAN GANDA ?mempunyai risiko yang meningkat untuk terjadinya MH
4. FAKTOR GRAVIDITAS ?Risiko kejadian MH makin naik,dengan meningkatnya graviditas. (kontroversial)
5. FAKTOR KEBANGSAAN / ETNIK ?wanita kulit hitam meningkat,dibanding wanita lainnya. Euroasian ? turun dua kali lipat dibanding wanita Cina, India atau Malaysia.
6. FAKTOR GENETIKA? frekuensi Balance Tranlocation, wanita dengan MH komplit lebih banyak dibandingkan dengan yang didapatkan pada populasi normal
7. FAKTOR MAKANAN DAN MINUMAN ?angka kejadian MH tinggi diantara wanita miskin, diet yang kurang protein ? kelainan genetik pada kromosom.(kontroversi)
8. FAKTOR SOSIAL EKONOMI ?resiko MH tinggi pada sosial ekonomi rendah (kontroversi)
9. FAKTOR LAIN : Faktor hubungan keluarga/consanguinity, Faktor merokok, Faktor toksoplasmosis.

Pathogenesis

• Tidak sempurnanya aliran darah fetus (“fetal circulatori inadequacy”) yang terjadi pada sel telur patologik, yaitu pada hasil pembuahan dimana embrionya mati kehamilan 3-5 minggu, pembuluh darah villi tidak berfungsi ? penimbunan cairan dijaringan mesenkhim villi.
• Struktur trofoblas abnormal ?hiperplasia, displasia, neoplasia.
• Fungsi abnormal?absorbsi cairan yang berlebihan kedalam villi ? proses penekanan ? kerusakan pembuluh darah? kematian bayi.
• Adanya gangguan dari pertahanan imonologis terhadap trofoblas.
• Adanya kelainan sitogenetik. Dimana terdapat sel telur patologik yang tidak mempunyai kromosom maternal (“empty egg”)

Menurut DR. Dr. Andrijono, SpOG(K) dari Fak Kedokteran UI, perkembangan jaringan mola salah satunya disebabkan oleh defisiensi vitamin A.

Tanda dan gejala

• Amenore
• Pembesaran uterus
• Perdarahan pervaginam dan nyeri perut bawah
• Pengeluaran Gelembung Mola
• Gestosis/Toksemia / Pregnancy Induced Hypertension / Toxaemia Like Syndrome
• Kelainan Kelenjar Tiroid

Pemeriksaan klinis

• Palpasi abdomen Teraba uterus membesar,tidak teraba bagian janin,gerakan janin, balotemen
• Auskultasi Tidak terdengar djj
• Periksa dalam vagina uterus membesar, Bagian bawah uterus lembut dan tipis, serviks terbuka dapat diketemukan gelembung MH, perdarahan, sering disertai adanya Kista Teka Lutein Ovarium (KTLO)
• Pemeriksaan dengan sonde uterus (Acosta Sison)? MH hanya ada gelembung-gelembung yang lunak tanpa kulit ketuban  sonde uterus mudah masuk sampai 10 cm tanpa adanya tahanan
• Pungsi melalui dinding perut / omniosentesis / guiffredas test / aspirasi test

 
Pemeriksaan radiologi

• Foto Abdomen MH tidak tampak kerangka janin. Dilakukan setelah umur kehamilan 16 minggu (ada yang menganjurkan setelah
• Amniografi/histerografi  cairan kontras lewat transabdominal / transkutaneus atau transervikal kedalam rongga uterus, akan menghasilkan amniogram atau histerogram yang khas pada kasus MH, yang disebut sebagai sarang tawon/typical honeycomb pattern/honeycomb

USG

• Typical Molar Pattern/Classic Echogram Pattern? pola gema yang difus ?gambaran badai salju/kepingan salju/snowstorm
• Atypical molar pattern/Atypical echogram pattern? adanya perdarahan diantara jaringan mola.
• Janin? MH KOMPLIT tidak didapatkan janin, MH PARSIAL Plasenta yang besar dan luas, kantong amnion kosong atau terisi janin. Janin masih hidup dengan gangguan pertumbuhan & kelainan kongenital, atau sudah mati
• Kista Teka Lutein Ovarium (KTLO), biasanya besar, multilokuler, dan sering bilateral.

PEMERIKSAAN HCG (HUMAN CHORIONIC GONADOTROPIN) ?kadar HCG yang tetap tinggi & naik cepat setelah hari ke 100 (dihitung sejak gestasi / hari pertama haid terakhir )

SITOGENETIK ?MH komplit ( 92- 96% ) konstitusi kromosomnya mempunyai kariotipe diploid (46 XX) MH parsial kebanyakan kromosomnya triploidi (69 XXY) dan beberapa kasus 92 XXY.

 
Patologi anatomi

• Makroskopis ?Gambaran khas MH berupa kista / gelembung dengan berbagai macam ukuran, Dindingnya tipis, kenyal, berwarna putih jernih, berisi cairan. Tangkai melekat pada endometrium. Bila tangkainya terlepas, terjadi perdarahan.
• Mikroskopis ?Stroma villi mengalami degenerasi hidropik, yang tampak sebagai kista,Proliferasi trofoblast ( baik sel Langhans / sitotrofoblast maupun sinsisiotrofoblast ), sehingga terbentuk beberapa lapisan,Tidak ada atau berkurangnya pembuluh darah pada villi.

Klasifikasi

Klasifikasi histopatologi

KLASIFIKASI SARWONO PRAWIROHARDJO DKK. :

• Mola hidatidosa,
• Korikarsinoma villosum
• Korikarsinoma non villosum

KLASIFIKASI FIGO

• Hydatidiform Mole.
• Invasive Hole.
• Choriocarcinoma.
• Placental Site Trophoblastic Tumor.
• Other ( Please specify in remarks ).
• UnknoNn ( Not microscopically verified ).

KLASIFIKASI WHO

• Molahidatidosa (komplet dan parsial)
• Mola Invasif
• Koriokarsinoma
• Plasental site tropoblastic tumor
• Trophoblastic tumor, Miscellaneuous (Exaggerated placentalsite, placsite nodule or plaque)
• Unclasified trophoblastic lesion

Klasifikasi klinis

 KLASIFIKASI FIGO 2000:

• Stage I : Tumor terbatas pada Uterus
• Stage II : Tumor meluas keorgan genital lainnya
• Stage III : Tumor metastasis ke paru-paru denganatau tanpa perluasan genital.
• Stage IV : Distant metastases ( other than lung ).

 Diagnosis banding

• Diagnosis banding uterus yang ukurannya lebih besar dari pada umur kehamilan ? hidramnion, kehamilan multipel,dan uterus hamil disertai adanya mioma uteri.
• Diagnosis banding perdarahan uterus dan nyeri perut pada trimester I atau trimester II kehamilan ?abortus mengancam & abortus incompletus
• Diagnosis banding pemeriksaan sonde ?Kehamilan biasa sebelum 20 minggu , Kematian janin intra uterine , Solusio plasenta & missed abortion
• Diagnosa banding pemeriksaan USG ? Missed abortion, Massa dirongga panggul, Massa plasenta yang besar pada kehamilan ganda, Kematian janin dalam rahim

Terapi

• PERBAIKAN KEADAAN UMUM ? anemia yang berat, gangguan penjendalan darah, pre eklampsi & eklampsi, tirotoksikosis & krisis tiroid, harus diatasi lebih dahulu
• PENGELUARAN ( EVAKUASI ) GELEMBUNG MOLA dengan cara : DILATASI & KURETASE didilatasi batang laminaria atau dengan dilatator hegar ? evakuasi memakai cunam abortus, dilanjutkan dengan memakai sendok kuret atau vakum kuret (suction curettage), HISTEROTOMI ABDOMINAL ? tindakan pengosongan isi kavum uteri dengan sayatan pada korpus uteri bagian depan. Biasanya perabdominal atau HISTEREKTOMI ? Pengeluaran gelembung MH dengan histerektomi dikerjakan pada wanita yang sudah mendekati menopause, dan sudah mempunyai jumlah anak yang cukup, Wanita menopause meskipun belum mempunyai anak, perforasi uterus, Perdarahan pervaginam yang hebat (JADI PENGANGKATAN RAHIM BUKAN TERAPI MOLA SECARA LANGSUNG)
• INDUKSI EKSPULSI DENGAN OBAT OBATAN ?oksitosin, prostaglandin / PgE2 dan injeksi intra uterine dengan larutan garam fisiologis / NaCl 0,9 % hipertonis ?sekarang sudah ditinggalkan / tidak dianjurkan lagi.
• SITOSTATIKA PROFILAKSIS ? mencegah atau mengurangi kemungkinan terjadinya keganasan,Macam sitostatika yang digunakan antara lain Methotrexate dan Actinomisin D.
• TERAPI TERHADAP KISTA TEKA LUTEIN OVARIUM ? tidak membutuhkan pengobatan. Terapi pembedahan terhadap KTLO dilakukan hanya bila ada komplikasi.
• TERAPI TERHADAP KRISIS TIROID apabila terjadi, dengan obat Beta bloking agent: propanolol dan oxprenolo, mengatur frekwensi jantung, jantung dapat bekerja efektif, Kardiotonika ( kalau terdapat payah jantung ), Usaha untuk menurunkan panas badan, dan Obat antitiroid, misalnya : Prophylthiouracil, Carbamazol, Kalium Jodida. Evakuasi jaringan trofoblast , dilakukan bila keadaan telah menjadi euthyroid. pengeluaran jaringan trofob last, maka pengaruh tiroid cepat kembali normal.
• IMUNOTERAPI Imunoterapi diberikan sebagai adjuvant, Beberapa cara pengobatan imunologi yang pernah digunakan terhadap MH antara lain yaitu : Transplantasi antigen ( ABO & HLA ), Imunoterapi spesifik dengan " paternal antigen ", Rangsangan imunologi non spesifik Contohnya yaitu : BCG (BACILUS CALMETTE GUERIN

Pengawasan lanjut

Tujuan pengawasan lanjut ? mengetahui sedini mungkin adanya perubahan keganasan, Lamanya berkisar antara 6 bulan sampai 3 tahun

ANAMNESIS,kunjungan ulang: Perdarahan pervaginam yang tidak teratur, Perdarahan dari tempat lainnya, Kelainan susunan saraf pusat dan Gejala kelainan paru-paru.
PEMERIKSAAN PERUT & PANGGUL Untuk mencari adanya subinvolusi uterus, kista teka lutein ovarium, dan metastasis ke vagina.Tanda-tanda adanya keganasan antara lain :
Adanya perdarahanDalam keadaan normal harus tidak ada perdarahan 7 atau 8 hari setelah evakuasi MH.
Uterus tetap besar/sub involusi, atau bertambah besarnya uterus yang tidak normal. Dalam keadaan normal uterus harus involusi sempurna pada akhir minggu ke 4 setelah evakuasi ).
Adanya massa di panggul.
Adanya benjolan berwarna ungu (“purplish nodule") di vagina.
PEMERIKSAAN HCG,Setelah evakuasi MH, terjadi penurunan cepat kadar HCG.
    * Pola penurunan HCG normal.
    * Pola penurunan HCG abnormal, yang menunjukkan dugaan kuat adanya keganasan, yaitu :
    * Kadar HCG yang tetap tinggi ( " PERSISTENT " )
    * Penurunan kadar HCG mendatar ( " PLATEAU " )
    * Kadar HCG yang sudah pernah negatip mengalami kenaikan lagi (SECONDARY RISE)
    * FOTO THORAX, yang pertama harus dikerjakan selama pemeriksaan Karena paru-paru merupakan tempat metastasis yang paling sering pada penyakit trofoblast metastatik, Sampai kadar HCG menjadi negatip. Pemeriksaan foto thorax dilakukan tiap bulan.

Prognosis, tergantung kepada : Penyulit yang menyertai serta Adekuat atau tidaknya pengelolaan

Umumnya kematian pada MH disebabkan karena: Perdarahan, Preklampsi dan eklampsi, Infeksi, Perforasi dinding uterus pada waktu tindakan, Emboli paru, Krisis tiroid.

Risiko jangka panjang yang paling utama pada penderita pasca MH adalah tetap berlanjutnya aktivitas trofoblast sebaga KORIOKARSINOMA

FAKTOR PROGNOSIS UNTUK BERKEMBANGNYA NTGG PASCA MH

• Faktor ukuran besarnya uterus.
• Faktor kadar HCG sebelum ( pra ) evakuasi .
• Faktor perdarahan pervaginam.
• Faktor hasil pemeriksaan patologi anatomi.
• Faktor umur penderita.
• Faktor MH berulang.
• Faktor Suku bangsa / ethnic / ras
• Faktor umur kehamilan.
• Faktor gestosis.
• Faktor graviditas / paritas.
• Faktor kadar hemoglobin.
• Faktor emboli trofoblast ke paru-paru,
• DIC & Udema paru paru akut.
• Faktor golongan darah.
• Faktor metastasis.
• Faktor cara pengobatan.
• Faktor steroid & kontrasepsi oral
• Faktor khemoterapi profilaksis
• Faktor kista teka lutein ovarium

Menurut Prof. Dr. Soetoto, SpOG(K) dari FK Undip (alm) pencegahan perkembangan mola hidatidosa menjadi keganasan trofoblas dapat dilakukan dengan pemberiansuntikan imunisasi BCG. Sedangkan menurut DR. Dr. Andrijono, SpOG(K) dari FKUI, dapat dengan diberikan Vitamin A dosis tinggi.

Tulisan ini kupersembahkan untuk kakakku tercinta di Yogyakarta

Related articles :

• USG Kehamilan
• Blighted ovum : sebuah kehamilan “kosong”
• Kanker Payudara
• Ekstraksi Forceps versi Ekstraksi Vakum, mana yang menang?
• Cara mengatur haid sebelum berangkat haji